Módulo VI: Medicina Interna

ASIGNATURA 17 – ETV EN EL PACIENTE INMOVILIZADO

(Profesor: Dr. Ferrán García-Bragado Dalmau)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer la demografía, comorbilidades, factores de riesgo, presentación clínica, métodos diagnósticos, profilaxis y tratamiento de la ETV en pacientes inmovilizados.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – ETV, demencia y mala calidad de vida

Varón de 75 años, con demencia vascular, actualmente vida dependiente (cama-sillón. No deambula) Acude por disnea. Es diagnosticado de TEP en arteria lobar superior izquierda y segmentarias inferiores izquierdas mediante Angio-TAC. El ecodoppler venoso, evidencia TVP poplítea. Va a completar 6 meses de tratamiento anticoagulante (HBPM y anticoagulantes orales). Al finalizar los 6 meses, ¿qué actitud terapéutica deberíamos tomar en relación con su ETV?

  • Respuesta 1: Continuar de  forma indefinida con anticoagulantes orales, o en su defecto HBPM a dosis anticoagulantes.
  • Respuesta 2: Suspender anticoagulación oral, y realizar profilaxis con HBPM de forma indefinida.
  • Respuesta 3: Suspender anticoagulación oral y nada más.
  • Respuesta 4: Suspender anticoagulación y realizar profilaxis de forma intermitente con HBPM.

OPINIÓN DEL DR. GARCÍA-BRAGADO:

El caso expuesto es una situación clínica a la que nos enfrentamos cada vez con mayor frecuencia y ante la que no disponemos de respuesta procedentes de ensayos clínicos controlados.

La respuesta que yo consideraría correcta y tal como yo actuaría, con matices que aclararé más adelante, es la nº 3; es decir suspender la anticoagulación oral y nada más.

¿Por que actuaría así? Porque creo que las decisiones terapéuticas  que tomamos a diario deben de tomarse en el contexto clínico y no de forma abstracta. En este caso sabemos que el paciente tiene una muy mala calidad de vida, con demencia vascular, alto nivel de dependencia e inmovilización; por lo tanto, en mi opinión, el beneficio medido en años en calidad de vida ganados (QUALY) con la decisión de seguir tratamiento anticoagulante indefinido o profilaxis indefinida con HBPM es muy escaso y poco relevante.

Ahora vienen los matices; en mi modesta opinión estas decisiones no las debemos de tomar unilateralmente los médicos asistenciales, si no que creo que deben de ser decisiones compartidas con los familiares, y nuestra principal tarea es proporcionar una información fidedigna y entendible a la familia sobre el pronostico, beneficios y riesgos, y que con esta información la familia decida una vez escuchado nuestro consejo.

ASIGNATURA 18 – ETV EN URGENCIAS

(Profesora: Dra. Carmen Suárez Fernández)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer el tratamiento de la fase aguda de la ETV. Las indicaciones de hospitalización y el perfil de paciente candidato a tratamiento ambulatorio, y la información a facilitar a los pacientes/familiares/cuidadores para realizar un tratamiento ambulatorio.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Complicaciones hemorrágicas y embólicas en paciente sometido a cirugía prostática

Varón de 54 años portador de una prótesis mecánica valvular en posición aórtica en fibrilación auricular. Tiene que ser sometido a una resección prostática ureteral. En el periodo preoperatorio el paciente sustituye los AVK por enoxaparina 80 mg/kg peso/12 horas, ultima dosis 12 horas antes del quirófano. En el postoperatorio, a las 12 horas de la cirugía el paciente recibe 40 mg de enoxaparina y a partir de las 24 horas 80 mg/12 horas. A los 3 días de la intervención el paciente comienza con hematuria franca, compromiso hemodinámico y crisis de angor motivo por el cual es reintervenido de forma urgente (Hb en el momento de entrar a quirófano 6.5 g/dL). En esta segunda cirugía dados los antecedentes de sangrado, el paciente recibe enoxaparina 40 mg /24, con tal mala fortuna que a las 48 sufre un ictus embólico. El paciente pasa a UCI. ¿Cual sería el tratamiento antitrombótico más correcto en este momento?

  • Respuesta 1: HNF ratio 1.5-2.5.
  • Respuesta 2: HBPM ajustada a peso c/12 horas.
  • Respuesta 3: HBPM y paso inmediato a AVK.
  • Respuesta 4: Fibrinolisis del ictus ya que tan sólo han pasado 2 horas.

OPINIÓN DE LA DRA. SUÁREZ:

El paciente es un sujeto de muy alto riesgo trombótico (FA, prótesis mecánica), y como tal ha evolucionado, pero también de muy alto riesgo hemorrágico. La hemorragia presentada por el paciente ha podido estar favorecida por la pauta de anticoagulación, ya que según las recomendaciones del último documento de Consenso (CHEST 2008)  no debería haber recibido la  última dosis de HBPM  recibida, es decir si su cirugía se realizó por la mañana  y estaba con una pauta de administración de la BPMN cada 12 horas, la última dosis debería haber sido a las 24 horas.  Probablemente también se ha reiniciado la anticoagulación terapéutica demasiado pronto, ya que dado el alto riesgo de sangrado del tipo de cirugía practicada,  según las recomendaciones del CHEST 2008, no debería iniciarse hasta las 48 tras la cirugía, recomendándose dosis profilácticas a las 24 horas previamente.  El caso es una caso desafortunado y ejemplariza el fracaso de una terapia antitrombótica  en determinados pacientes.  La terapia  fibrinolítica de ictus embólico estaría contraindicada dado el antecedente de hemorragia en el tracto urinario en las tres semanas previas. CHEST 2008; 133:630S–669S. La elección de HNF parece más segura que la de HBPM  por poder ser neutralizada y parada la infusión inmediatamente, en caso de ser administrada en forma de heparina sódica en perfusión continua, en un paciente con alto riesgo de sangrado.

ASIGNATURA 19 – HEMORRAGIA EN EL PACIENTE CON ETV

(Profesor: Dr. José Antonio Nieto Rodríguez)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer qué pacientes con ETV tiene un mayor riesgo de sangrar, en qué localizaciones y en qué momento. Qué hacer ante un paciente con ETV que sangra, o ante uno que ha tenido una hemorragia reciente.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Embolismo pulmonar y hemorragia subaracnoidea traumática

Mujer de 40 años, en tratamiento con psicotropos por sd. adaptativo. Ingesta de anticonceptivos orales. Desde 1 semana antes nota tumefacción en MII y “mareos”. Ingresa por síncope con TCE constatándose en TAC craneal pequeña hemorragia subaracnoidea (HSA) anterior. AngioTAC: embolismo pulmonar. Ecodoppler MMII: TVP poplítea izquierda.

Se evalúa conjuntamente con neurocirugía decidiendo actitud terapéutica. ¿Cual es la decisión terapéutica más adecuada ante la coexistencia de hemorragia SNC y enfermedad tromboembólica venosa?

  • Respuesta 1: Abstención de emplear tratamiento anticoagulante e indicar filtro de VCI (a ser posible de tipo recuperable)
  • Respuesta 2: Como la HSA es leve, estable y sin signos de “actividad” pasadas 24 h, puede prescribirse tratamiento anticoagulante convencional (heparina BPM).
  • Respuesta 3: Emplear profilaxis con HBPM hasta comprobar estabilidad/regresión de la HSA y, con posterioridad, pasar a tratamiento anticoagulante a dosis plenas.
  • Respuesta 4: Profilaxis con HBPM y colocación de filtro de VCI.
  • Respuesta 5: Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

OPINIÓN DEL DR. NIETO:

La principal amenaza en esta paciente es un nuevo EP que puede ser fatal, y el riesgo es alto al tener una fuente de trombos en la vena poplítea. Por otro lado, no se conoce bien que ocurre al anticoagular a una HSA reciente pero se intuye que la posibilidad de complicaciones hemorrágicas graves es alto. Por eso la respuesta 2 conlleva (intuitivamente) bastante riesgo. La medida inicial mas segura es poner un filtro en la cava inferior que proteja del EP fatal, preferiblemente temporal, que se puede retirar al cabo de 1 mes. La respuesta 3, que no incluye el filtro de cava expone a la paciente a desarrollar una nueva EP. Inicialmente la profilaxis de la TVP en la pierna derecha podría ser con medios mecánicos.

La anticoagulación con HBPM podría empezar con dosis profilácticas (p.e. enoxaparina 40 mg o equivalente) a partir del 2º día de estabilidad. Como se trata de una HSA traumática, la recurrencia, en ausencia de anticoagulación es poco probable una vez estabilizada. La anticoagulación a dosis plenas la retrasaría en estas condiciones hasta pasados 10 días de estabilidad.

ASIGNATURA 20 –ETV EN ATENCIÓN PRIMARIA

(Profesor: Dr. Gregorio Tiberio López)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las características especiales que presentan estos pacientes ante la sospecha clínica de ETV, cómo detectarla, cómo evitarla y cómo tratarla. Manejo del tratamiento domiciliario. TVP superficial.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO –¿Es importante la profilaxis médica domiciliaria?

Paciente de 75 años de edad. Antecedentes personales: TVP MII hace 10 años tras intervención de PTC, una semana tras finalizar la profilaxis antitrombótica, DMNID, HTA. Diagnosticado en el Servicio de Urgencias de NAC, se encuentra encamado en su domicilio desde hace 5 días. En relación a la profilaxis antitrombótica, ¿qué considera más correcto?

  • Respuesta 1: No precisa, el reposo no es absoluto.
  • Respuesta 2: Enoxaparina 20 mg/24 horas.
  • Respuesta 3: Enoxaparina 40 mg/24 horas.
  • Respuesta 4: Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

OPINIÓN DEL DR. TIBERIO:

Si aplicamos la Tabla para el cálculo del riesgo de ETV en procesos médicos e indicaciones de tromboprofilaxis (PRETEMED 2007):

Su peso sería de 2 puntos por proceso agudo (NAC) proceso médico; 2 puntos por encamamiento de > 4 días; 1 punto por TVP previa y 1 punto por edad > 60 años, así que en total 6 puntos, según las guías, por encima de 4 se recomienda profilaxis con HBPM, así que se daría 20 mgr de Enoxaparina al día.

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