Módulo V: Situaciones Especiales

ASIGNATURA 13 – CÁNCER Y ETV

(Profesor: Dr. Javier Trujillo Santos)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las características de la ETV asociada a neoplasia: diferencias en presentación clínica y evolución. Prevención y tratamiento de la ETV en pacientes con neoplasia. ETV en pacientes con neoplasia oculta: estrategias de detección.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Catéter venoso central en mujer con cáncer de mama y TVP previa

Mujer de 40 años con antecedente de TVP hace 5 años tras inmovilización de miembro inferior por un esguince. Se practicó estudio de trombofilia genética y determinación de anticuerpos anticardiolipina , y todos los resultados fueron negativos.  Ahora se la ha diagnosticado un cáncer de mama, del que ha sido operada. Va a recibir tratamiento con quimioterapia, para lo cuál se ha colocado reservorio subcutáneo con catéter central. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería la verdadera?

  • Respuesta 1: Debe de recibir profilaxis con HBPM de forma prolongada para prevenir la trombosis secundaria al catéter.
  • Respuesta 2: Debe de recibir dosis terapéuticas de HBPM por el antecedente de TVP previa, y la existencia de una neoplasia actual.
  • Respuesta 3: Solo debe de recibir profilaxis de TVP en caso de hospitalización por enfermedad médica aguda o en caso de cirugía.
  • Respuesta 4: Se debe de tratar con dosis bajas de aspirina mientras sea portadora del catéter.

OPINIÓN DEL DR. TRUJILLO:

La colocación de un catéter venoso central no justifica la profilaxis antitrombótica en los pacientes con neoplasia activa. En esta paciente, que además tiene como factores de riesgo asociados el inicio de la quimioterapia y una TVP previa, el riesgo de desarrollar un nuevo episodio de ETV aumenta aún más. Pero estamos partiendo de un riesgo inferior a un 4% adscrito al catéter venoso central. La quimioterapia aumentaría dicho riesgo pero esta paciente presenta un riesgo bajo de desarrollar una ETV con ella dado que la neoplasia de mama se considera de bajo riesgo (y puntúa 0) en una escala pronóstica como es la de Khorana et al (Blood; 2008 111: 4902-4907) por lo que aún así no estaría indicada la tromboprofilaxis salvo que concurrieran otros factores de riesgo adicionales (“encamamiento por enfermedad médica aguda o cirugía”). En cuanto a la aspirina, no se considera una buena medida tromboprofiláctica venosa.

ASIGNATURA 14 – INSUFICIENCIA RENAL Y ETV

(Profesor: Dr. Manuel Monreal Bosch)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer qué características especiales presentan los pacientes con insuficiencia renal y trombosis. Cómo evitar la ETV, cómo tratarla y durante cuánto tiempo.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Tromboprofilaxis en paciente en un diálisis con isquemia arterial

Varón de 56 años, ex-fumador, DM tipo II, IRC terminal en hemodiálisis  desde hace 5 años, anemia 2ª IRC. En tratamiento con AAS 300 mgs. Ingresa por lesión trófica sobreinfectada en pie derecho. Tributario de by-pass femoro-poplíteo. Durante ingreso reposo absoluto por dolor intenso y MEG. ¿Cual sería el mejor método de profilaxis ETEV?

  • Respuesta 1: Compresión neumatica intermitente.
  • Respuesta 2: HBMP a dosis altas por riesgo elevado de TVP.
  • Respuesta 3: HBPM a dosis bajas.
  • Respuesta 4: HNF en perfusión continúa manteniendo TTPa < 2.

OPINIÓN DEL DR. MONREAL:

La compresión neumática intermitente no se contempla en un paciente con una isquemia arterial en la pierna. La profilaxis con heparina no fraccionada no ofrece ventajas sobre la HBPM en un paciente sometido a diálisis periódicas.

La dosis de HBPM de bajo riesgo no es eficaz en los pacientes médicos. A pesar del mayor riesgo de sangrado que tienen los pacientes con insuficiencia renal, si hacen una embolia pulmonar mueren mucho más.

ASIGNATURA 15 – EMBARAZO, CONTRACEPCIÓN Y ETV

(Profesora: Dra. Ángeles Blanco Molina)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer mejor la interrelación entre embarazo, postparto y ETV. Cómo se diagnostica la ETV en la embarazada, cómo se previene y cómo se trata. Qué hacer ante posteriores embarazos. Conocer la interrelación entre los diversos métodos contraceptivos y la ETV.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Tratamiento hormonal sustitutivo en mujer heterocigota para el Factor V Leiden

Paciente de 32 años, portadora heterozigota Factor V Leiden, con menopausia precoz, secundaria a neoplasia. Presenta síntomas climaterio severos, por lo que se decide inicio con tratamiento sustitutivo hormonal. ¿Cuál es la actitud más adecuada ?

  • Respuesta 1: Iniciar tratamiento con anticoagulación oral por el alto riesgo ETEV.
  • Respuesta 2: Iniciar profilaxis con HBPM.
  • Respuesta 3: No hacer profilaxis.
  • Respuesta 4: Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

OPINIÓN DE LA DRA. BLANCO:

La respuesta que consideraría correcta sería la 4. En este caso precisaría más información sobre el tipo de tratamiento hormonal sustitutivo, la vía de administración y la indicación del mismo, así como si ha sido histerectomizada o no. Cuando de forma genérica mencionamos el tratamiento hormonal sustitutivo, nos referimos al uso de estrógenos conjugados combinados con progestágenos, administrados por vía oral. Si se trata de este tipo, he de señalar que está contraindicado en una enferma heterocigota para el factor V Leiden.

El tratamiento combinado se asocia a un aumento en 2-4 veces el riesgo de ETEV y alrededor de 6-15 veces en las mujeres con esta trombofilia. Por tanto, esta paciente es de alto riesgo de ETEV si se recibe el tratamiento sustitutivo habitual. Este riesgo parece ser menor si el tratamiento hormonal se realiza por vía transdérmica y si se hace sólo con estrógenos en los casos de mujeres histerectomizadas, aunque estos puntos no está suficientemente estudiado en las mujeres con trombofilia. Por todo esto creo que habría que valorar otro tipo de tratamiento para amortiguar los síntomas de la menopausia de esta paciente, que no conlleve aumento del riesgo de ETEV. Según la literatura, la mayoría de las alternativas tienen escasos efectos o pocas evidencias sobre su seguridad (tibolona, paroxetina, gabapentina, clonidina.) (revisar publicación“Management of Menopausal Symptoms.. N Engl J Med 2006).

En relación al comienzo del tratamiento anticoagulante, no creo que esté indicado anticoagular a una paciente para contrarrestar el riesgo de ETEV de un  tratamiento sustitutivo, que  en principio se ha planteado como sintomático. Si pienso que habrá que estar al tanto de la prevención de la osteoporosis que puede desarrollar por lo precoz de la menopausia.

ASIGNATURA 16 – ETV EN EL PACIENTE DE EDAD AVANZADA

(Profesor: Dr. Luciano López Jiménez)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer mejor la incidencia de la ETV en el paciente de edad avanzada, cómo se manifiesta la enfermedad, qué hacer para prevenirla y cuál es la mejor forma de tratarla. Que problemas prácticos se plantean al médico que trata a estos pacientes.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Duración del tratamiento anticoagulante tras embolia pulmonar masiva

Paciente de 80 años con antecedentes personales de neoplasia de mama, tratada con cirugía, quimioterapia y radioterapia, que ingresa en UCI tras presentar un TEP masivo. La paciente es tratada con heparina no fraccionada pasando posteriormente a anticoagulación oral.  Se descarta la presencia de TVP en miembros inferiores mediante eco-doppler, y de trombosis a nivel de iliacas mediante la realización de un angioTAC. Se descarta también recidiva tumoral.

La paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta con anticoagulación oral. Tras 3 meses de tratamiento, se plantea la siguiente duda:

  • Respuesta 1: Puede suspender la anticoagulación oral.
  • Respuesta 2: Debería de continuar 3 meses más, realizar un Dímero D y si es normal, suspender la anticoagulación oral.
  • Respuesta 3: Sería conveniente la realización de un estudio de coagulación especial, y si es normal podría suspender la anticoagulacion.
  • Respuesta 4: Debe de continuar con el tratamiento anticoagulante indefinidamente, por los factores de riesgo que presenta la paciente y por la gravedad del cuadro que ha tenido.
  • Respuesta 5: Ninguna de las respuestas anteriores es totalmente correcta.

OPINIÓN DEL DR. LÓPEZ:

En este caso es importante saber cuánto tiempo ha transcurrido desde el cáncer de mama y la embolia pulmonar. Si no han pasado más de 5 años, habría que considerar seriamente que la embolia pulmonar no es idiopática sino relacionada con el cáncer, pensar y buscar la recidiva tumoral y probablemente también elegir una HBPM como tratamiento a largo plazo. Asumiendo que la embolia pulmonar es idiopática o no provocada, hay que tener siempre en cuenta la gravedad de la forma de presentación de la enfermedad tromboembólica venosa a la hora de decidir la duración del tratamiento a largo plazo. Una embolia pulmonar masiva que ha llevado a una paciente de 80 años a Intensivos debe merecer un tratamiento anticoagulante a largo plazo más prolongado que 3 meses. Como en todos los casos, debe valorarse individualmente el riesgo-beneficio, teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico de la paciente. Si esta paciente no tiene un riesgo hemorrágico elevado por otro motivo que no sean sus 80 años, no debería recibir tratamiento anticoagulante menos de 6-12 meses, y yo me inclinaría por un año. Además, creo que habría que repetir una AngioTAC para ver la evolución-resolución de la embolia pulmonar masiva antes de decidir suspender el tratamiento anticoagulante. Creo que no está indicado hacer un estudio de hipercoagulabilidad o trombofilia. La respuesta que se parecería más a lo correcto sería la 4. De hecho la tendencia actual es a tratamientos prolongados, incluso indefinidos, en los casos de enfermedad tromboembólica venosa no provocada, con las consideraciones que hemos realizado.

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