Módulo IV: Angiología

ASIGNATURA 10 – EPIDEMIOLOGÍA DE LA ETV

(Profesor: Dr. Ricardo Guijarro Merino)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer la epidemiología, la incidencia y la prevalencia de la ETV en España, cómo se diagnostica, cómo se trata, cuál es su evolución, hasta qué punto depende de las variaciones estacionales, y cómo incide en el gasto de recursos sanitarios.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – EP en paciente con cirrosis hepática

Paciente de 69 con cirrosis etílica estadío funcional Child Pugh C, que ingresa por cuadro de rectorragia. Durante el ingreso no recibe medidas para la profilaxis de la trombosis. Avisan al médico de guardia por cuadro de disnea cuando lleva 10 días ingresado. Se realiza angioTAc observándose oligohemia periférica de segmentos basales derechos, compatible con TEP. El paciente presenta un número de plaquetas dentro de la normalidad y un TdP de 64%. ¿Anticoagularías al paciente?

  • Respuesta 1: Sí, independientemente de los riesgos
  • Respuesta 2: No, hasta no hacer estudio digestivo con rectoscopia y gastroscopia, para poder valorar riesgos y beneficios
  • Respuesta 3: No, está contraindicado en un paciente con cirrosis hepática por VHC y rectorragia.
  • Respuesta 4: Ninguna de las anteriores es cierta.

OPINIÓN DEL DR. GUIJARRO:

Decisión difícil. Se trata de un paciente con cirrosis avanzada (¿etílica? ¿VHC? ¿ambas?), que ingresa por un sangrado digestivo bajo del que al parecer todavía no tenemos diagnóstico (¿esta todavía activo?). Se sospecha TEP por cuadro de disnea con oligohemia en angio-TAC, sin embargo no se nos informa de trombos intravasculares por lo que en primer lugar sería prudente reevaluar los criterios diagnósticos y revisar la exploración (¿es un TC multicorte?, ¿podría ser antiguo o una alteración parenquimatosa?), planteando incluso otros procedimientos diagnósticos que nos reafirmaran el diagnóstico (gammagrafía). En segundo lugar hacer eco-doppler para descartar TVP. Si esta existe hay que asumir el diagnóstico de EP. Asumiendo el diagnóstico de EP es un paciente con alto riesgo de sangrado a corto plazo. Si hay una TVP valoraría la colocación de un filtro, HBPM a dosis bajas-intermedias (si no esta sangrando activamente), vigilando resangrado, y estudio para descartar y tratar lesiones sangrantes (gastroscopia, colonoscopia, etc) y valorar riesgos futuros. En el caso de que no se detectara TVP la decisión de colocar un filtro es más dudosa (aunque podría plantearse asumiendo que si tiene un EP lo probable es que viniera de MMII). Si superara la fase aguda (y estamos seguros de que ha tenido un EP) creo que lo más prudente seria mantener HBPM a dosis profilácticas, mientras se pueda y con vigilancia estrecha. Con sus antecedentes (cirrosis + etilismo) no deberían utilizarse dosis altas ni usar los anticoagulantes orales.

ASIGNATURA 11 – DIAGNÓSTICO DE LA ETV

(Profesor: Dr. Marc Cairols Castellote)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las situaciones clínicas que llevan al diagnóstico de la TVP, en el diagnóstico diferencial, algoritmos diagnósticos y características especiales de subgrupos de pacientes. Diferentes estrategias terapéuticas, algoritmos de tratamiento, indicaciones y contraindicaciones del tratamiento médico y quirúrgico.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – TVP y adenocarcinoma de próstata

Varón de 69 años de edad, antecedente de adenocarcinoma de próstata. Tromboflebitis aguda EI izquierda en 1996 recibiendo TAO durante 6 meses. Tromboflebitis superficial en muslo derecho en 1997 con ligadura cayado safena interna. En diciembre 2.002 acude por edema brazo izquierdo, cordón venosos trayecto vena basílica y signos varicoflebitis muslo derecho. D-Dímero (vidas) 2026;Eco-doppler: no signos TVP en ES izquierdo ni EI derecha; flebografía MS izquierdo: venas humeral, axilar y subclavia permeables. Comienza tratamiento con HBPM profiláctica con mejoría clínica y alta.

A los 8 días del alta acude por dolor en hemitórax izquierdo, fiebre y expectoración. Gasometría arterial y TA normales. D-Dímero 5042. Radiografía de tórax: obliteración seno costofrénico izquierdo; Gammagrafía pulmonar (en esa fecha no se disponía de Angio-TAC): probabilidad intermedia de TEP. Señala la respuesta que creas más correcta:

  • Respuesta 1: Iniciar tratamiento con HBPM a dosis terapéutica, eco-doppler extremidades inferiores, flebografía extremidad superior izquierda.
  • Respuesta 2: HBPM a dosis profiláctica y búsqueda de diagnósticos alternativos.
  • Respuesta 3: El paciente debería haber recibido anticoagulación terapéutica desde ingreso 10 días antes
  • Respuesta 4: Las respuestas 1 y 3 son correctas.

OPINIÓN DEL DR. CAIROLS:

Los tumores que más frecuentemente aparecen tras un episodio de tromboembolismo venoso primario son el adenocarcinoma de próstata y el carcinoma colorrectal. Otras series indican que las neoplasias sólidas que más frecuentemente se asocian a un episodio de TVP primario son el adenocarcinoma de páncreas, ovario, hígado y cerebro.  En todo caso los cánceres pueden debutar con episodios de tromboembolismo venosa con o sin TEP de ahí la recomendación de screening. En este caso parece que el cáncer de próstata no precede a los episodios de ETVE, o al menos es lo que parece por la cronología. Si actualmente el paciente tiene 69 años, en 1996 (hace 13 años) era un paciente de 56 años, que repite TVP a los 57 años en forma de flebitis superficial y ligadura de safena. Durante 5 años hasta el 2002 el paciente y asumiendo que el cáncer de próstata estaba ya diagnosticado, no recibía ACO, lo cual sorprende porque episodios recurrentes de TV y neo merecen un tratamiento indefinido. Lo curioso en este caso también es la aparición de signos en las EE SS, si bien no con positividad de la exploración doppler ni flebografica. Esta divergencia entre la clínica y el diagnóstico por imagen es sorprendente.  La palpación de en este caso es la detección de un cordón venoso es determinante tanto en las EESS como en la EEII. El diagnóstico clínico de flebitis superficial es firme. Para tratar de explicar porqué la flebografia no lo detecta creo debemos aceptar que cuando el sistema venosos profundo es permeable puede dificultar la visión de las venas superficiales. El hecho de que el ecodoppler no lo detecte no tiene explicación.

En los miembros inferiores la ligadura previa (nosotros no la practicamos de forma rutinaria, administramos heparina) ha podido ser la causa de varices secundarias pero deben ser consideradas como flebitis primaria y no como varicoflebitis desde el punto de vista clínico. Este hecho tiene relevancia porque el tratamiento de flebitis recurrentes primarias es indefinido

En resumen creo que estamos ante una recurrencia de la ETEV paraneoplásica con posible TEP, que además tiene el soporte de un DD elevado. A mi juicio la respuesta 4 es la correcta, este paciente debería haber sido tratado desde su ingreso y debe ser controlado mediante eco si bien su utilidad es más por control clínico que por decidir las opciones terapéuticas.

  • Monreal M, Prandoni P. Venous thromboembolism as first manifestation of cancer. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (2): 131-6. 
  • Sorensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Nielsen GL. The risk of diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 338 (17): 1169-73. 

ASIGNATURA 12 – SÍNDROME POSTROMBÓTICO. CALIDAD DE VIDA Y ETV

(Profesor: Dr. Francisco Lozano Sánchez)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las definiciones de enfermedad venosa crónica, insuficiencia venosa crónica (primaria y secundaria) y síndrome postrombótico (SPT). Síndrome postrombótico: Prevalencia, afección a la calidad de vida, factores clínicos para el desarrollo, criterios de diagnósticos de la enfermedad, clasificaciones e interés. Utilidad de los métodos complementarios de diagnóstico, evolución y complicaciones, qué hacer para evitarlo y tratamiento. Indicaciones y limitacione de métodos compresivos y papel de la cirugía.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Compresión elástica en la prevención del SPT en la TVP a nivel de EESS

Varón de 25 años de edad, culturista y consumidor de anabolizantes. Presenta una TVP proximal EESS. Además del tratamiento anticoagulante ¿Se debe utilizar medias de compresión?

  • Respuesta 1: Si, de 30 a 40 mm Hg, que englobe todo el brazo, durante un período de 2 años.
  • Respuesta 2: Si, de 20 a 30 mm Hg, que englobe todo el brazo, durante un período de 2 años.
  • Respuesta 3: No está indicado en EESS por la baja incidencia de SPT.
  • Respuesta 4: Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

OPINIÓN DEL DR. LOZANO:

Ante esta historia (joven y deportista) pienso en TVP primaria, también denominada idiopatica, de esfuerzo o Síndrome de Paget-Schroetter.

Consideraciones:

Respecto a la pregunta: Yo iniciaría tratamiento fibrinolitico si lo diagnostico antes de los 7 días, en lugar de anticoagulación (es la mejor manera de prevenir el SPT) y entiendo que se refiere a guante elástico, al hablar de media elástica.

Razonamiento de las respuestas propuestas:

  1. Después de una TVP a nivel de las EESS también se desarrollan SPT (aunque con menor frecuencia que el las EE.II).
  2. La compresión elástica es una conocida medida profiláctica de SPT después de una TVP a nivel de EEII, existiendo evidencia de que estas deben mantenerse al menos 2 años (Prandoni). Ello no quiere decir que después de pasados 2 años no deban seguir siendo empleadas para evitar la progresión del SPT aunque sea mínimo (evolución en los grados CEAP).
  3. A nivel de las EE.SS existe menos información, pero extrapolando lo que sucede a nivel de las EE.II parece lógico recomendar guantes elásticos de compresión para prevenir la aparición de una SPT.
  4. El grado de compresión es otro tema importante, así como la longitud de guante o media, lo cual tiene mucho que ver con el muchas veces bajo grado de cumplimiento por parte del paciente (comodidad). Yo por eso soy partidario de compresiones bajas y en caso de TVP en EE.II de medias hasta la rodilla.

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