Módulo III: Cirugía

ASIGNATURA 7 – ETV Y CIRUGÍA GENERAL

(Profesor: Dr. Juan Ignacio Arcelus Martínez)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer la incidencia, historia natural y formas clínicas de presentación de la ETV postoperatoria en cirugía general, oncología, laparoscópica y de la obesidad. Conocer las características y resultados de los diversos métodos de profilaxis en estos grupos de pacientes, sus ventajas y limitaciones. Establecer recomendaciones respecto a las dosis, momento de inicio y duración para la profilaxis farmacológica.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Anciano con TVP y cáncer de recto simultáneos

Varón de 80 años que ingresa para cirugía programada de adenocarcinoma de recto (a 9 cm. del margen anal) diagnosticado un mes antes con  estudios de extensión negativos. Cardiopatía isquémica, toma Triflusal. Cuando ingresa presenta cuadro compatible con TVP que se confirma con Eco-doppler (TVP en MII a nivel de venas femoral común y superficial) que previamente no presentaba. En el Hospital no es posible colocar filtro de vena cava, habría que derivarlo al hospital de referencia. ¿Cual es la actitud correcta para realizar la cirugía?

  • Respuesta 1: Administrar HBPM a dosis terapéuticas, suspender Triflusal, derivar al paciente para la colocación de un filtro de cava temporal y posteriormente realizar la intervención.
  • Respuesta 2: Administrar HBPM a dosis terapéuticas y realizar la cirugía tres meses después ya que el adenocarcinoma está localizado. No colocar filtro de cava porque puede complicar la cirugía.
  • Respuesta 3: Administrar HBPM a dosis terapéuticas, suspender Triflusal 5-7 días y realizar cirugía.
  • Respuesta 4: Realizar la cirugía ya cuando ingresa.
  • Respuesta 5: Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

OPINIÓN DEL DR. ARCELUS:

Este paciente necesita  tratamiento urgente  para su TVP y preferente para el tumor de recto, aunque el estudio de  extensión sea negativo. Dado que no es prudente intervenirlo con dosis  terapéuticas de heparinización, nosotros suspenderíamos  el triflusal,  instaurando HBPM a dosis terapéuticas y programaríamos la inserción de  un filtro de cava, a poder ser temporal, llevando a cabo la intervención lo antes posible y restableciendo la anticoagulación con  HBPM una vez la hemostasia estuviese asegurada (aproximadamente 12-24 horas después).

ASIGNATURA 8 – ETV EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA

(Profesor: Dr. Xavier Granero Xiberta)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las características especiales que presentan estos pacientes ante la sospecha clínica de ETV, cómo detectarla y como evitarla.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Profilaxis en insuficiencia renal moderada

Paciente de 78 años. Antecedentes personales: Mieloma Múltiple diagnosticado hace 3 años, en remisión tras autotransplante; IRC secundaria al mieloma (filtrado glomerular 35 ml/m); hiperlipemia; DMNID. Se interviene de PTC derecha. ¿Qué profilaxis de ETV realizaría?

  • Respuesta 1: Enoxaparina 40 cada 24 h.
  • Respuesta 2: Enoxaparina 20 cada 24 h.
  • Respuesta 3: Dabigatran 150 mg al día.
  • Respuesta 4: Dabigatran 220 mg al día

OPINIÓN DEL DR. GRANERO:

Aunque podría utilizarse Dabigatran a dosis de 150 mg, tanto por criterio de edad (>75 a) como por IRC moderada (CrCl>30 ml/min), los ensayos clínicos comparativos demostraron una menor eficacia de D. a éstas dosis respecto Enoxaparina. Ésta, además, ha sido testada y valorada en varios ensayos clínicos y metaanálisis en pacientes con insuficiencia renal (vd. LIM et al. Ann Intern Med, 2006; 144: 673-684 como metaanálisis reciente), y parece que su uso no aumenta significativamente el riesgo de sangrado.

ASIGNATURA 9 – ANESTESIOLOGÍA Y ETV

(Profesor: Dr. Juan Vicente Llau Pitarch)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las limitaciones y los riesgos que suponen la punción espinal y los catéteres espinales en la administración de fármacos antitrombóticos. Tipos de punciones y de catéteres.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Bloqueo intercostal en paciente anticoagulada

Mujer de 76 años con  patología degenerativa en columna vertebral severa y neuralgia intercostal secundaria a ésta,  que no responde a tratamientos convencionales analgésicos. Anticoagulada con dicumarínico por FA. La paciente tiene HTA bien controlada con antihipertensivos. Le van a realizar bloqueo anestésico para dicha neuralgia. ¿Cual es la actitud correcta para realizar el procedimiento?

  • Respuesta 1: Como es un bloqueo periférico de menor riesgo basta con que el INR esté dentro de rango y no es preciso suspender dicumarínico.
  • Respuesta 2: Suspender dicumarínico y realizar terapia puente con HBPM dosis profiláctica. Realizar el bloqueo cuando INR  < 1.5 y que hayan transcurrido 12 horas desde la administración de HBPM.
  • Respuesta 3: Suspender dicumarínico , realizar terapia puente con HBPM dosis terapeúticas. Realizar bloqueo cuando INR < 1.5 y que hayan transcurrido 24 horas desde la administración de HBPM.
  • Respuesta 4: Suspender dicumarínico y no realizar terapia puente con HBPM. Realizar bloqueo con INR < 1.5
  • Respuesta 5: Ninguna de las respuestas anteriores es correcta.

OPINIÓN DEL DR. LLAU:

La realización de un bloqueo periférico como el que se plantea en una paciente anticoagulada tiene un riesgo que se debe minimizar, y por ello es adecuada la realización de una terapia puente. En mi opinión, la paciente, si no presenta ningún tipo de antecedente asociado que suponga un incremento del riesgo trombótico (por ejemplo, que la paciente hubiera tenido ictus previos a pesar de estar anticoagulada), se beneficiará de una terapia puente con una HBPM a dosis profilácticas, y el bloqueo se podrá realizar cuando el INR sea inferior a 1.5 (con ello minimizamos el riesgo de hematoma por punción accidental de una arteria o vena intercostales, que se encuentran en un territorio no compresible).

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