Módulo II: Neumología

ASIGNATURA 4 – IMÁGENES EN ETV

(Profesora: Dra. Carmen Fernández Capitán)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer el valor de las pruebas de imagen en el diagnóstico, seguimiento y decisión terapéutica de la ETV. Iniciación de la interpretación de imágenes de las diversas pruebas de imagen (ecografía, angio TC helicoidal, gammagrafía pulmonar, ecocardiograma y otras).

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Diagnóstico del TEP en pacientes en hemodiálisis

Varón de 74 años de edad, en hemodiálisis. En el postoperatorio de una prótesis de cadera, con profilaxis antitrombótica, presenta un cuadro clínico de disnea, con una probabilidad pre-test de TEP intermedia – alta. ¿Cuál es la prueba de imagen de elección para confirmar el diagnóstico?

  • Respuesta 1: Gammagrafía.
  • Respuesta 2: TAC multidetector.
  • Respuesta 3: Ecocardio transesofágica.
  • Respuesta 4: Eco-doppler  EEII.

OPINIÓN DE LA DRA. FERNÁNDEZ CAPITÁN:

El caso que planteas es interesante y poco comentado en las reuniones de expertos en ETEV.

Los pacientes con insuficiencia renal tienen mayor riesgo de ETEV que se ha relacionado con estado de hipercoagulabilidad, aumento de viscosidad y alteración plaquetaria y, por otro lado, también tienen mayor riesgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante debido a disfunción plaquetaria y alteración de la interacción plaqueta-pared vascular. Por estos motivos la confirmación del diagnóstico de la enfermedad es muy importante. En estos pacientes las TVP pueden localizarse en MMII pero también en otras localizaciones menos frecuentes como v. renales y en MMSS en relación con catéteres en hemodiálisis.  Como siempre en el TEP debemos llegar al diagnóstico valorando la probabilidad clínica y utilizando las pruebas de mayor rentabilidad.

  • La Angio-TCMD es la prueba de elección para la confirmación del diagnóstico de TEP. En pacientes con I. renal con cifras de creatinina <2mg/100ml se puede realizar Angio-TC utilizando protocolos de prevención de nefropatía inducida por contraste yodado. En el caso que nos planteas es importante considerar que todos los medios de contraste pueden eliminarse con la hemodiálisis y que, según las recomendaciones de los expertos en Radiología (Guía SEDIA), no es necesario coordinar la inyección del contraste con la sesión de hemodiálisis y es innecesario realizar una sesión extra de la misma.
  • La ecografía de MMII es fácil, segura, asequible y fiable. En este paciente, aunque no nos aportas datos de EF, el antecedente de IQ ortopédica (prótesis de cadera) hace presumible la trombosis de MMII como origen del trombo. Si se objetiva TVP por eco, se puede asumir el diagnóstico de TEP e iniciar anticoagulación.
  • La gammagrafía es menos sensible y específica que la Angio-TCMD y dada la probabilidad  clínica  que comentas solo un resultado de “alta probabilidad” nos permitiría hacer el diagnóstico, obligándonos en otro caso a realizar otra prueba.
  • La eco transesofágica podría poner de manifiesto signos indirectos de TEP como sobrecarga derecha, importante en la valoración del paciente pero no nos confirmaría el diagnóstico.

(Carmen Fdez. Capitan y Maribel Torres)

  • Monreal et al. Findings from RIETE. J. Med. 2006; 119 (12): 1073-9.
  • Falgá et al. Findings from RIETE. Palliat Med 2007, 21 (6) : 473-6.
  • Dialysis and contrast media. Eur Radiol 2002; 12:3026-3030.
  • Morcos SK, Thomsen HS, Webb JA and members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR).

ASIGNATURA 5 – DIAGNÓSTICO DE LA EP

(Profesora: Dra. Remedios Otero Candelera)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las situaciones clínicas que pueden llevar a pensar en el diagnóstico de la embolia pulmonar, su diagnóstico diferencial, algoritmos diagnósticos y características especiales para subgrupos determinados de pacientes.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Indicacion de AngioTAC en el diagnóstico de TVP

Varón 54 años diagnosticado hace 3 meses de carcinoma urotelial de alto grado, realizándose RTU con resección total de la neoplasia. Presenta edema en MID, por lo demás asintomático y hemodinámicamente estable. Se realiza ecodoppler: TVP en MID. DD elevado y troponinas normales. Para descartar recidiva y estudio de extensión de neoplasia urotelial se realiza TAC toracoabdominal: TEP que afecta a arteria principal e interlobar derecha y adenopatías patológicas en hilio renal izquierdo. ¿Cuando habría que realizar TAC torácico para descartar TEP en un paciente diagnosticado de TVP?

  • Respuesta 1: Sólo cuando hay síntomas respiratorios, síncope y/o inestabilidad hemodinámica
  • Respuesta 2: Sería recomendable ya que puede modificar la duración del tratamiento
  • Respuesta 3: Sería recomendable  ya que puede modificar el pronóstico del paciente
  • Respuesta 4: Ninguna de las anteriores.

OPINIÓN DE LA DRA. OTERO:

Espero que este caso que se propone suscite tanto debate como el caso de justificar la realización de TAC de control en los EP para decidir la finalidad del tratamiento. Considero que es un debate clínico emergente en la ETV.

Hoy por hoy si el paciente tiene un TEP asintomático y ya está diagnosticado de una TVP, la realización de pruebas diagnósticas no aportarían nada ni al tratamiento, ni tampoco a la duración. Sabemos por estudios anteriores que hasta la mitad de las TVP presentan TEP asintomáticos (TEPA), la razón por la que se produce esto, no se sabe exactamente. Hay estudios acerca de la friabilidad del trombo, en los que intervienen factores genéticos y variaciones cualitativas del fibrinógeno. Hasta lo que yo sé, no indicaría en la asistencia clínica habitual una busque da activa del TEPA, a menos que se diseñaran estudios que requieran conocer este dato. ¿La polémica está servida?

ASIGNATURA 6 – FASE AGUDA DE LA EP

(Profesor: Dr. David Jiménez Castro)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer las distintas herramientas pronósticas para la fase aguda de la EP, interpretar los resultados de estas herramientas, e integrarlas en un algoritmo para orientar el tratamiento inicial más adecuado de la enfermedad.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Selección de pacientes con TEP para tratamiento ambulatorio

Paciente de 60 años con antecedentes de carcinoma de mama en tratamiento que  acude a urgencias con cuadro de disnea siendo diagnosticada de TEPA. En la exploración física  presenta una tensión arterial sistólica de 90 mmHg, la frecuencia respiratoria es de 25 rpm, Tª 36ºC, Sat 95%, FC 90 lpm. Señale la respuesta correcta:

  • Respuesta 1: Se trata de una paciente de alto riesgo según la escala PESI y debe ser ingresada.
  • Respuesta 2: Como no presenta buenas saturaciones podría tratarse ambulatoriamente.
  • Respuesta 3: Debe de realizarse fibrinolisis.
  • Respuesta 4: Las respuestas 1 y 3 son correctas.

OPINIÓN DEL DR. JIMÉNEZ:

La estratificación pronóstica de la TEP es un área de investigación de gran importancia, puesto que permite la identificación de pacientes de bajo riesgo (en los que se podría valorar tratamiento ambulatorio), y pacientes de alto riesgo (en los que se podría valorar fibrinolisis).

De todas las herramientas pronósticas, la escala PESI ha sido la más validada para la selección de pacientes de bajo riesgo. De manera constante en todos los estudios, identifica aproximadamente un 35% de pacientes de bajo riesgo con una mortalidad alrededor del 1%. Aunque se ha invocado que otras herramientas (BNP, troponina) son también muy útiles para la selección de pacientes de bajo riesgo, la mayoría de estos estudios tienen 2 limitaciones: un número de eventos muy pequeño (por lo que cualquier herramienta tiene un valor predictivo negativo alto), y una proporción muy alta de muerte por TEP (sin embargo, en los registros de pacientes consecutivos como ICOPER o RIETE, la muerte por TEP no supone más del 60% de todas las muertes, lo que hace pensar que los marcadores biológicos perderían parte de su capacidad predictiva). Sólo un estudio (Moores&Jiménez, JTH, submitted) ha comparado directamente la capacidad de la troponina y del PESI para la selección de pacientes de bajo riesgo en 600 pacientes con TEP. La escala PESI fue significativamente más útil que la troponina para la selección de pacientes de bajo riesgo, y la troponina no aportó información adicional.

Respecto a este caso, la paciente presenta las dos variables de más peso en la escala, el cáncer y la hipotensión. No debe ser tratada de forma ambulatoria. De la misma forma que una puntuación baja de PESI es muy útil para seleccionar pacientes de bajo riesgo, lo contrario no es cierto; es decir, el PESI de alto riesgo no tiene suficiente valor predictivo positivo para indicar la fibrinolisis.

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