Módulo I: Hematología

ASIGNATURA 1 – D-DÍMERO Y ETV

(Profesor: Dr. Enric Grau Segura)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer los distintos reactivos que existen actualmente, cuáles son sus diferencias, para qué sirve la determinación del d-dímero en el diagnóstico y en el pronóstico de la TVP y en la EP. Saber qué limitaciones tiene la negatividad de la prueba en pacientes con sospecha clínica de TVP o EP.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Trauma y Dímero-D

Paciente de 84 años encamado en traumatología tras fractura de cadera. Avisan para valoración del paciente porque ha comenzado con disnea. El paciente presenta una saturación del 80%. Está taquipneico. La auscultación cardiaca es rítmica y la auscultación pulmonar muestra crepitantes finos bibasales. Las extremidades presentan ligeros edemas. Se realiza analítica de urgencia donde se muestra: GAB: O2 50, CO2 35, pH 7.40, Saturación 80%. Hemograma con Hb de 9g/dl, leuc 13000 (N 80%), resto normal. Dímero D 5000. Para descartar un TEPA:

  • Respuesta 1: El Dímero D en el paciente anciano y al presentar una patología traumatológica, es poco útil.
  • Respuesta 2: El dímero D me orienta que el paciente puede tener un TEPA.
  • Respuesta 3: Habría que hacer directamente un AngioTAC.
  • Respuesta 4: Las respuestas 1 y 3 son correctas.

OPINIÓN DEL DR. GRAU:

El Dímero D ha demostrado ser de poca utilidad en la exclusión de la ETV en pacientes hospitalizados y con comorbilidad asociada. Los algoritmos diagnósticos han sido diseñados fundamentalmente en pacientes ambulatorios. El caso presentado es muy representativo del paciente ingresado con comorbilidad. Además tiene una serie de características clínicas específicas que se asocian con elevación del Dímero D como son edad avanzada, post-operado de cirugía mayor (con formación de abundante fibrina hemostática), y probable infección dada la neutrofilia. En este caso, el Dímero D es poco útil, y habría que hacer directamente un Angio-TAC.

ASIGNATURA 2 – TROMBOFILIA CONGÉNITA Y ADQUIRIDA

(Profesor: Dr. Vicente Vicente García)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer a qué pacientes con ETV se les debe solicitar las pruebas de trombofilia hereditaria, en qué momento de la enfermedad, y con qué objetivos. Estimación de riesgo de trombosis en pacientes con trombofilia hereditaria y su interacción con factores ambientales. Profilaxis y tratamiento. Estudio familiar y consejo genético. Síndrome antifosfolipídico: variedades y su relación con riesgo tromboembólico. Profilaxis y tratamiento.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Conducta terapéutica en paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular y mutación de la Protrombina 20210A/G

Paciente de 46 años, con HTA, DMID, obesa y dislipemia. TVP y TEP  secundario en Julio de 2008, desde entonces  en tratamiento con Acenocumarol. Remitida desde Neumología para estudio de trombofilia: Factor VIII: 254% DD:90 ng/ml (0-234). Heterocigota para la mutación G20210 protrombina. ¿Cuál sería la recomendación más adecuada en esta paciente?

  • Respuesta 1: Continuar acenocumarol de forma indefinida.
  • Respuesta 2: Se podría suspender tratamiento anticoagulante una vez controlados todos los factores de riesgo cardiovasculares.
  • Respuesta 3: Se podría suspender tratamiento anticoagulante  y realizar profilaxis de ETV en situaciones de riesgo trombótico con HBPM.
  • Respuesta 4: Continuar acenocumarol  hasta controlar todos los factores de riesgo cardiovasculares y después sólo realizar profilaxis de ETV en situaciones de riesgo con HBPM.

OPINIÓN DEL DR. VICENTE:

La paciente es portadora de diferentes factores de riesgo cardiovascular que deberá regular. No es de extrañar que en una diabética, hipertensa, obesa y dislipémica tenga niveles elevados de FVIII. Teniendo en cuenta que muy posiblemente la corrección de los factores de riesgo cardiovascular podrá ser parcial y es portadora de la mutación 20210A/G de la protrombina, haría profilaxis de ETV en situaciones específicas de riesgo.

ASIGNATURA 3 – NUEVOS FÁRMACOS ANTICOAGULANTES

(Profesor: Dr. Jordi Fontcubert Boj)

OBJETIVO DE LA ASIGNATURA:

Conocer mejor la farmacocinética y el modo de acción de los nuevos fármacos anticoagulantes, sus limitaciones y sus ventajas respecto de los actuales.

EJEMPLO DE CASO CLÍNICO TRABAJADO – Nuevos Antitrombóticos y Amiodarona

Paciente de 70 años en profilaxis con Dabigatran 220 mg/día por prótesis de rodilla hace 10 días. Precisa tratamiento con Amiodarona durante 3-4 semanas por FA con cardioversión eléctrica ineficaz. No factores de riesgo cardiovascular. ¿Cual sería la profilaxis antitrombótica hasta completar el tiempo recomendado para prótesis de rodilla?

  • Respuesta 1: Continuar Dabigatran 220 mg/día + antiagregante plaquetar.
  • Respuesta 2: Reducir Dabigatran a 150 mg/día + antiagregante plaquetar.
  • Respuesta 3: Antiagregante plaquetar.
  • Respuesta 4: Anticoagulantes orales.

OPINIÓN DEL DR. FONTCUBERTA:

El Dabigatrán tiene una intensa interacción con la Amiodarona por interferir con la glicoproteína-P y aumentar el área bajo la curva de Dabigatran. En los pacientes que toman Amiodarona se recomienda reducir la dosis a 150 mg/día

Los antiagregantes plaquetares solos, son poco eficaces para la prevención de la ETV por prótesis total de rodilla.

Los anticoagulantes orales tipo Acenocumarol o Warfarina tienen una fuerte interacción con la Amiodarona incrementando su efecto anticoagulante y en el contexto de un postoperatorio de cirugía ortopédica podrían incrementar las complicaciones hemorrágicas.

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